咳嗽两则及经验梳理徐书北京中医药大学带教实录_全球微头条

来源：个人图书馆-昆山同德堂邹医 2023-06-27 13:56:29

【资料图】

某月跟诊，遇到两位咳嗽患者，徐师运用了千金苇茎汤、三白散、小青龙汤等方，我们将其积累，并试图思考、梳理一下徐师治咳的要点。

第一则，患者为女性，62岁。自述患有慢性支气管扩张，咳嗽严重，咳时放射至脊柱、胸前疼痛，咳血（师言秋燥所致），但痰难以咳出，偶尔咳出为黄痰。徐师马上追问咳嗽的集中时间是何时，患者答有时早起，有时为夜间。口干欲饮水，行走时喘且面潮红等症状，舌淡胖苔白痰涎滑，脉左寸关弦滑尺弱，右略沉弦滑。徐师遂以处方（百合30g，百部15g，白及15g，丹参20g，黄芩9g，苦参6g，生地黄15g，鱼腥草30g，全荞麦50g，苇茎60g，冬瓜仁30g，当归10g，桃仁10g，全蝎30g，徐长卿10g，薏苡仁30g，桑螵蛸15g，白前10g，芦根10g，枇杷叶30g，前胡10g，南沙参30g，生姜7片，大枣5枚），并言：“千金苇茎汤与三白散，可治疗慢性久咳，润肺而不伤。”苇茎汤出自孙思邈的《备急千金要方》，是公认治疗痰热瘀血，肺痈之方，由苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁组成。苇茎甘寒质轻而浮，宣透且善清肺热；冬瓜仁味甘，性平，利湿排脓，清上彻下，肃降肺气；薏苡仁甘淡微寒，清肺热而排脓，利肠胃而渗湿；桃仁活血逐瘀。全方重在“透”与“动”，且治疗湿温咳嗽效果好，故而润肺不伤。而三白散则为徐师常用的三味药，即百合、百部、白及。百合甘而微寒，对肺热阴亏的咳血有效；百部润肺下气止咳，治疗久嗽不已；白及补肺清热，敛肺止咳，逐瘀生新，消肿生肌。

值得一提的是，我曾看到朱良春大师在著作中将白及描述为“涩中有散，补中有收”，认为白及对咳血有独特的功效，对痨咳、阴虚咳嗽、百日咳的止咳效果明显，而朱老的经验方保肺丸中则有白及、百部、土鳖虫、紫河车、生地榆、何首乌、黄精、蜈蚣，此方用来治疗肺结核及咳嗽。再回看徐师此方，患者咳血、咳嗽，咳痰不出，热象最重，但肺痈并不深，故而药力不必过强，重在滋阴润肺。三白直指咳血、肺阴虚，千金苇茎汤利中有润，桑螵蛸、全蝎等似朱老所用虫类药之义，通络散瘀，推陈致新，再加入各种养阴透热之品。对于全蝎，徐师认为，其治喘效果好，但是目前的全蝎大部分都有大量的盐与香油，效果不佳。全蝎须用干燥的，且关键在于蝎尾，可治小气管痉挛。

中医学术传承非常之奇妙。徐师师从朱老，思考角度与思想内核和朱老如出一辙，但是在实际应用时既传承又创新，不是拘泥、死板，而是随证论治，谨守病机，这或许才是真正学懂了知识与思想，内化入心。

再来说第二位患者，男性，63岁。2021年10月来诊，自述其2011年进行肺癌切除手术，2012年怀疑肿瘤复发及转移，故而进行放化疗来预防，但是第4疗程时免疫力急剧下降，后出现肺癌脑转移，右脑水肿。之后经靶向药治疗，肿瘤逐渐缩小，水肿也好转。长期反复的治疗导致患者免疫力愈发下降，总感冒、出皮疹，记忆力衰退。刻下症见咳嗽不断，昼夜皆咳，难以仰卧，咳出白稀痰，偶有黄痰，口不干不苦。舌略淡暗，胖大、齿痕，苔薄白略水滑，脉浮弦滑。“您现在最严重的是咳嗽，从脉象来看表邪较重，我们本次先治咳，将症状缓解”，徐师向患者说道，接着转头对我们学生说，“从这个人稀痰、舌脉可以判断，这是津液代谢障碍，属于痰饮病，用行云布气之法。好好思考这个病案。”遂以处方：姜半夏12g，干姜3g，细辛3g，五味子10g，白前5g，前胡10g，白芥子10g，麻黄3g，桂枝10g，生白芍10g，甘草6g，橘红10g，紫苏子10g，制附子10g，白果10g，酸枣仁40g，延胡索10g，海浮石15g，枇杷叶30g，全蝎5g，徐长卿10g。这正是小青龙汤的加味。我脑中遂浮现出原文——“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。小青龙汤主治寒饮在表，患者长期治疗疾病导致表里俱虚，但因目前表邪较重，加之患者津液输布不畅，故用小青龙汤治之，这也体现了治疗疾病的先后顺序。

两位患者走后，我开始思考这两则病案的每一个细节，发现徐师在问诊时都询问了患者“咳”的时间，便询问徐师用意。徐师说：“可以用咳嗽时间来指导诊断与治疗。如果咳嗽多在上午，则是阳虚，用真武汤；咳嗽在下午，从少阳论治，用小柴胡汤；夜咳，如果是刚躺下就咳嗽，多是痰饮，用小青龙汤，如果是夜咳，甚至从熟睡中被咳醒，就从厥阴来治，方用乌梅丸。”听完我又疑惑了，第一位患者晨起与夜间咳却是阴虚，没有用到上述诸方，而第二则虽用到小青龙汤，但却是昼夜俱咳，似乎也没太大联系。看着我皱起的眉头，徐师仿佛看透了我的小心思，随即言：“我们时刻要记住，辨证论治，凭脉辨证才是最重要的方法。”我茅塞顿开，是啊，再多的经验、规则都不及患者的真实证候有指导意义！这个病案还有一点值得一提，就是几个“子”的应用，其实如果患者痰堵严重，徐师往往就会把紫苏子、白芥子、葶苈子、莱菔子齐用，这其中就有了三子养亲汤和葶苈白芥子汤的意思，温化水饮的效果更强，也可以用治胸水等病。

徐师点拨：

六经皆可以致咳。咳喘之致病因素有寒、痰、饮、瘀。三阳之咳属于急证、热证、实证；三阴之咳属于缓证、寒证、虚证。治咳之关键在于两点：一为开门逐客法，有两扇门，即少阳少阴之门；二为固两本，固中气用小建中汤，固肾气用金匮肾气丸。

另外，咳嗽可分外感与内伤，外感久治不愈，邪气内陷，而成内伤咳嗽；内伤又多兼外感，久病出现虚实夹杂之候，称为顽固性疾病。此时辨证、治疗皆难，用药用方当出奇兵以制胜。余常用两验方：一为化老汤（款冬花10g，生地黄12g，白芍12g，白术12g，白芥子10g，地骨皮10g，党参12g，柴胡10g，麦冬10g），专治咳嗽黄痰，舌苔黄腻。二为平肝汤（熟地黄30g，麦冬30g，甘草6g，白芍30g，西洋参10g，柴胡6g，天花粉10g，百合15g，茯苓10g，土鳖虫10g），专治阴虚咳嗽，舌红少苔。

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